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Por favor enliste los nombres de las aseguradoras del automóvil o camión culposo:

Por favor describa brevemente sus lesiones, donde recibió atención médica y el monto aproximado de las facturas:

Fecha del Incidente:

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Nombre de la compañía de seguros a cargo de la compensación al trabajador

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Fecha del Incidente:

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Lo que usted considera que el doctor o el hospital hicieron mal y si algún doctor está de acuerdo con usted:

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El porqué usted cree que el producto esta defectuoso:

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Descripción detallada de lo sucedido:

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